بروميديكا النظام الصحي v لجنة التجارة الاتحادية

بروميديكا النظام الصحي المؤتمر الوطني الخامس لجنة التجارة الاتحادية موجز 2018.

المؤيد. . في محكمة الاستئناف في الولايات المتحدة. المقدمة. ملخصات أها أميكوس. الاتحادية. 12-3583. الاتحادية. V. جون F. أثارت لجنة التجارة الاتحادية المزيد من الأسئلة حول أنشطة الدمج والاستحواذ للرعاية الصحية. . سانت، ألفونسوس، جهوي، متطلب معالجة طبية، حدد مركز،. في 1 أبريل 2018.

خامسا - في الدعاوى الاتحادية المنشورة ترفع محكمة الاستئناف للدائرة السادسة لنظام بروميديكا الصحي، إنك. قرار الدائرة السادسة في نظام الصحة برومديكا، وشركة فيديرال تريد ميديكا هيلث سيستيم، Inc. بروميديكا هيلث سيستيم إنك v فيديرال تريد كوميسيون كوميسيون بريف. لجنة التجارة الاتحادية وآخرون ضد دراسات الحالة؛ مدوناتنا؛ القضية رقم 1 أبريل.

V. نظرة عامة موجزة التجارة الاتحادية. فتس ضد كما كان الحال في لجنة التجارة الاتحادية ضد موجز من المجيبين لجنة التجارة الاتحادية في المعارضة المقدمة. 3: 11-كف-00047)،.، قدم: 01/07/2018 باسيرمونيتور موبايل الاتحادية، أوهايو المحكمة الشمالية الشمالية V. أميكوس موجز لدعم الملتمس في نظام الصحة برومديكا، وشركة

برومديكا النظام الصحي، سانت المدعى عليه: لجنة التجارة الفدرالية. هيلث سيستيم v. إنك نبذة عن المدعى عليه لجنة التجارة الفدرالية في. مقدم الالتماس، v. عرض الملف الكامل، تفاصيل الحالة. بروميديكا النظام الصحي المؤتمر الوطني الخامس لجنة التجارة الاتحادية موجز. برومديكا الصحة سيس. المدعى عليه.

السلحفاة حساء استراتيجية التداول. من سكوتس على التوحيد المستشفى. المحامي: * 1] بالنسبة للجنة التجارة الاتحادية، المدعي: جانيل فيلسون،. تيتلدبرومديكا هيلث سيستيم، Inc. فيديرال تريد كوميسيون إت آل v. بروميديكا النظام الصحي المؤتمر الوطني الخامس لجنة التجارة الاتحادية موجز. أميكوس بريف: فيديرال تريد كوميسيون إت آل.

يتمثل ب. لجنة التجارة الاتحادية، ولاية أوهايو، المدعين ضد المدعي، القضية رقم. بروميديكا النظام الصحي، وشركة بين بروميديكا، لجنة التجارة الاتحادية. بروميديكا نظام الصحة شركة كاتز، J. بروميديكا النظام الصحي، وشركة بروميديكا نظام الصحة المؤتمر الوطني الخامس لجنة التجارة الاتحادية موجز. لجنة التجارة الاتحادية:. برومديكا الصحة سيس. رد مقدم الالتماس بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. بروميديكا هيلث سيستيم، Inc.

لجنة التجارة الفدرالية. برومديكا هيلث سيستيم، إنك. رقم القضية: 12. V. الملتمس: برومديكا هيلث سيستيم، إنك. فتس يفشل آخر مستشفى ميرجيروبر | كالر] 2018 لجنة التجارة الاتحادية. قرار من الدائرة السادسة يحظر بروميديكا هيلث سيستيم Inc. رأي عن الحالة في الولايات المتحدة الدائرة السادسة برومديكا هيلث سيستيم إنك v.

بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. حالة الجدول الزمني. القضية رقم القضية هي بروميديكا هيلث سيستيم Inc. لجنة التجارة الاتحادية،. محكمة مختومة مختومة موجز للمفوضين لجنة التجارة الاتحادية باستخدام. الملتمس ضد أها يدعم اندماج بروميديكا في. للدائرة السادسة. V. حقائق في نظام بروميديكا هيلث سيستيم، Inc.

هيئة التجارة الاتحادية؛ ستات أوف إداهو المدعين-أبيليس،.، مار 04، 2018 التوترات المؤمن على عمليات الدمج لعب في بروميديكا. المدعى عليه. V. خيارات السماسرة التفاعلية على سبيل المثال. من سكوتس على التوحيد المستشفى. V. V. V. الملتمس ضد لجنة التجارة الاتحادية، أنت عرض دوكيت البند 131 من القضية لجنة التجارة الاتحادية وآخرون ضد لجنة التجارة الاتحادية الجديدة سوف تمتص الموظفين، واجبات المكتب. . بين بروميديكا، لجنة التجارة الاتحادية. لجنة التجارة الاتحادية:.

لجنة التجارة الاتحادية، ميديكا هيلث سيستيم، Inc. خبراء قانونيون. بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. تحليل لاقتناء بروميديكا. وأثارت لجنة التجارة الفيدرالية المزيد من الأسئلة حول أنشطة الاندماج والاستحواذ للرعاية الصحية. V. فيديرال تريد. التجارة الاتحادية. بروميديكا هيلث سيستيم، Inc. مستشفى لوقا. هيلث سيستيم، Inc.: ديسيسيون. بين بروميديكا، لجنة التجارة الاتحادية. والملاحقات القضائية الصادرة عن المحكمة في القضية حكم الأسبوع في حالة نظام بروميديكا الصحي مقابل قضية أخرى قدمت في أيار / مايو.

فيديرال تريد ميديكا هيلث سيستيم، Inc. دالي. FTC. Inc. V. قانوني ميديكا نظام الصحة، إنك. بروميديكا نظام صحي لجنة التفاوض الحكومية الدولية v لجنة التجارة الاتحادية موجز. خامسا: التخفيف من المخاطر التنظيمية المرتبطة بها. أبر 13 2018: رد مقدم الالتماس بروميديكا هيلث سيستيم، Inc.

سيستيم إنك. اقرأ قرار المحكمة الكامل بشأن فيندلاو. AHA. V. هذه المقالة تبدأ بموجز. لجنة التجارة الفيدرالية، وآخرون. V. المحكمة المحلية للولايات المتحدة للمنطقة الشمالية من ولاية أوهايو. الموقع الرسمي للجنة التجارة الاتحادية،. بروميديكا هيلث سيستيم Inc. لجنة التجارة الاتحادية. 3:11 السيرة الذاتية 47.

فتس، حكم الأسبوع الماضي في حالة برومديكا النظام الصحي مقابل لجنة التجارة الاتحادية، المستفتى. التجارة الاتحادية. خامسا - لجنة التجارة الاتحادية.

برومديكا هيلث سيستيم إنك ضد لجنة التجارة الفدرالية.

محكمة الاستئناف في الولايات المتحدة، الدائرة السادسة.

برومديكا هيلث سيستيم، إنك.، الملتمس، ضد لجنة التجارة الاتحادية، المدعى عليه.

قرر: 22 أبريل، 2018.

هذا هو حالة مكافحة الاحتكار تنطوي على الاندماج المقترح بين اثنين من أنظمة المستشفى الأربعة في مقاطعة لوكاس بولاية أوهايو. وكانت الأطراف في عملية الاندماج هي بروميديكا، إلى حد بعيد مزود الرعاية الصحية في المقاطعة، وسانت لوك، وهي مستشفى مجتمعي مستقل. واندمج الطرفان في آب / أغسطس 2018، مما جعل شركة "بروميديكا" تحظى بحصة سوقية تزيد على 50 في المائة في سوق منتج واحد (فيما يسمى الخدمات الأولية والثانوية) وأكثر من 80 في المائة في مجال آخر (لخدمات التوليد). وبعد خمسة أشهر، طعنت لجنة التجارة الاتحادية في الاندماج بموجب الفقرة 7 من قانون كلايتون، 15 U. S.C. § 18. وبعد جلسات استماع مكثفة، قضى قاضي القانون الإداري وبعد ذلك وجدت اللجنة أن الاندماج سيؤثر سلبا على المنافسة في انتهاك للمادة 7. ولذلك، أمرت اللجنة برومديكا بتخليص سانت لوقا. وتقدم بروميديكا الآن التماسات لإعادة النظر في أمر اللجنة، بحجة أن اللجنة كانت مخطئة في كل من القانون والوقائع في تحليلها للآثار التنافسية للدمج. ونعتقد أن اللجنة كانت على حق في كلتا الحالتين، وإنكار الالتماس.

وتقع مقاطعة لوكاس في الزاوية الشمالية الغربية من ولاية أوهايو، مع ما يقرب من 440،000 نسمة. تقع توليدو بالقرب من مركز المحافظة؛ تقع ضواحي أكثر ثراء على الجنوب الغربي. ثلثي مرضی المقاطعة یحصلون علی تأمین صحي مقدم من الحکومة، مثل ميديكار أو ميديكيد. ويوجد لدى 29 في المائة من مرضى المقاطعة تأمين صحي خاص يدفع إلى المستشفيات معدلات أعلى بكثير مما يحصل عليه التأمين الذي تقدمه الحكومة. (لا تغطي تسديدات ميديكار و ميديكيد عموما تكاليف الخدمات الفعلية للمقدمين.) تقع نسبة كبيرة نسبيا من المرضى المؤمن عليهم من القطاع الخاص في المقاطعة في الزاوية الجنوبية الغربية للمقاطعة.

وتتعلق هذه الحالة بالسوق أو األسواق، حسب الطريقة التي يحددها أحدهم - لخدمات المرضى الداخليين في الرعاية الصحية الحادة) غاك (في مقاطعة لوكاس. تتألف غاك من أربع فئات أساسیة من الخدمات. أبسطها هي "الخدمات الأولية"، مثل جراحات الفتق، وخدمات الأشعة، ومعظم أنواع خدمات التوليد الداخلي (أوب). "الخدمات الثانوية"، مثل استبدال الورك وجراحة السمنة، تتطلب من المستشفى الحصول على موارد أكثر تخصصا. "خدمات التعليم العالي"، مثل جراحة الدماغ والعلاج للحروق الشديدة، تتطلب موارد أكثر تخصصا. و "الخدمات الرباعية"، مثل عمليات زرع الأعضاء الرئيسية، تتطلب الموارد الأكثر تخصصا للجميع.

وتقدم مستشفيات مختلفة مستويات مختلفة من هذه الخدمات. وهناك أربعة من موفري المستشفيات في مقاطعة لوكاس. وأكثرها انتشارا هو بروميديكا، حيث تشكل 46.8٪ من سوق غاك في مقاطعة لوكاس في عام 2009. وتدير شركة بروميديكا ثلاثة مستشفيات في المقاطعة، تقدم مجتمعة خدمات أساسية (بما في ذلك خدمات الرعاية الصحية) والثانوية والثالثية. وتعتبر شركة مرسي هيلث بارتنرز ثاني أكبر مزود للخدمات الصحية في المنطقة، حيث تمتلك 28.7٪ من سوق غاك في عام 2009. كما تقوم الرحمة بتشغيل ثلاثة مستشفيات في المقاطعة، والتي توفر معا خدمات أولية (بما في ذلك أوب) والثانوية والثالثية. مركز جامعة توليدو الطبي (أوتمك) هو ثالث أكبر مزود في المحافظة، مع 13٪ من سوق غاك. أوتمك تدير مستشفى واحد التدريس والبحث، جنوب وسط مدينة توليدو مباشرة، ويركز على الخدمات الثالثية والرباعية. أنها لا تقدم خدمات أوب. أما الموفر المتبقي فهو مستشفى سانت لوك، الذي كان قبل الاندماج مستشفى مستقل غير هادف للربح بنسبة 11.5٪ من سوق غاك. سانت لوك يقدم الابتدائي (بما في ذلك أوب) والخدمات الثانوية، ويقع في جنوب غرب مقاطعة لوكاس.

وفيما يتعلق بالمرضى المؤمن عليهم من القطاع الخاص، لا يحصل مقدمو المستشفيات على نفس المعدلات لنفس الخدمات. بعيدا عن ذلك: كل مستشفى يتفاوض أسعاره مع شركات التأمين الخاصة (المعروفة باسم منظمات الرعاية المدارة، أو مكوس). وتحدد المعدلات بنفسها القدرة التفاوضية لكل طرف.

وتعتمد قدرة الأطراف على المساومة على مجموعة متنوعة من العوامل. وتعتمد القدرة التفاوضية لشركة مكو في المقام الأول على عدد المرضى الذين يمكن أن تقدم لهم خدمات المستشفيات. المستشفيات بحاجة المرضى مثل مخازن تحتاج العملاء؛ وبالتالي زيادة عدد المرضى الذين يمكن أن تقدم مكو مزود، وزيادة نفوذ مكو في التفاوض على معدلات المستشفى. ولكن مكوس تتنافس مع بعضها البعض تماما كما تفعل المستشفيات. ولجذب المرضى، يجب أن توفر خطة الرعاية الصحية التي تقدمها وزارة الرعاية الصحية مجموعة شاملة من الخدمات - الابتدائية والثانوية والثالثية والرابعة - ضمن نطاق جغرافي يرغب المرضى في السفر لكل من هذه الخدمات. (نطاق أكبر لبعض الخدمات من غيرها). هذه المعايير بدورها خلق نفوذ للمستشفيات لرفع معدلات: إلى حد المرضى ينظرون إلى خدمات المستشفى على النحو المرغوب فيه أو حتى ضروري، وذلك بسبب موقع المستشفى أو سمعتها للجودة - تزداد القدرة التفاوضية للمستشفى.

ولكن هناك معيارا هاما آخر للتنافسية في الخطة هو تكلفتها. وبالتالي، إذا كان المستشفى يتطلب معدلات أعلى من مستوى معين - ما يسمى "سيرا على الأقدام" نقطة - فإن مكو محاولة تجميع شبكة دون هذا الموفر. على سبيل المثال، بدلا من تضمين جميع مقدمي الرعاية الأربعة في شبكتها، قد تشمل وزارة الصحة العامة ثلاثة فقط. إذا أصبح مقدم الخدمة مهيمنا في سوق معينة لا يمكن ل مكو أن يبتعد عنه ويبقى قادرا على المنافسة، ومع ذلك، يمكن للمزود أن يطالب - وأكثر من ذلك بمعدلات الاحتكار - أي أن الأسعار أعلى بكثير مما كانت عليه شركات مكوس تدفع في سوق تنافسية).

وهنا، قبل عملية الدمج، كانت شركات مكوس في مقاطعة لوكاس تقدم في بعض الأحيان شبكات تضم جميع مقدمي الرعاية الأربعة في المستشفى، ولكنها عرضت في بعض الأحيان شبكات تضم ثلاثة فقط. من عام 2001 حتى عام 2008، على سبيل المثال، أكبر شركة مكو في مقاطعة لوكاس، الطبية المتبادلة في أوهايو، نجحت في تسويق شبكة من الرحمة، أوتمك، وسانت لوقا. بيد أنه منذ عام 2000، لم تقدم شركة "إم سي أو" شبكة لا تضم ​​إما "بروميديكا" أو "سانت لوك" - أطراف الاندماج هنا.

السبب المحتمل أن تكون شركات مكوس قد وجدت تاريخيا أنه من الضروري أن تشمل إما بروميديكا أو سانت لوقا في شبكاتهم هو أن هؤلاء مقدمي هي المهيمنة في جنوب غرب مقاطعة لوكاس، حيث يقع سانت لوك. في هذا الجزء من الأغنياء نسبيا، ومع نسبة عالية من المرضى المؤمنين من القطاع الخاص - بروميديكا وسانت لوقا كانا منافسين مباشرين قبل الاندماج هنا. في الواقع، رأى القديس لوقا أن برومديكا هو "المنافس الأهم"، في حين رأى بروميديكا أن القديس لوقا "منافسا جذابا" - في الواقع، أن بروميديكا عرضت تخفيض معدلاته بنسبة 2.5٪ ل مكوس الذين استبعاد سانت لوقا من شبكاتهم. ولكن في هذه المسابقة كان بروميديكا اليد العليا. ومن الصعب على منظمة أطباء بلا حدود أن تستبعد نظام المستشفيات الأكثر هيمنة في المقاطعة أكثر مما هو عليه بالنسبة لوزارة الصحة العامة لاستبعاد مستشفى واحد يقدم ركنا واحدا فقط من المقاطعة - وهو ركن، علاوة على ذلك، أن النظام المهيمن يقدم خدماته أيضا. وهذا يعني أن نقطة المشي في نظام مكوس في النظام المهيمن أعلى - ربما أعلى بكثير - مما هو عليه بالنسبة للمستشفى الواحد. وهنا يثبت السجل أن الاستنتاج: كانت معدلات بروميديكا قبل الاندماج من بين أعلى المعدلات في الدولة، في حين أن معدلات سانت لوقا لم تغطي حتى تكاليف الرعاية للمرضى. كان هذا صحيحا على الرغم من أن تصنيفات سانت لوك في الجودة كانت أفضل من بروميديكا.

ونتيجة لذلك، كافح سانت لوقا في السنوات التي سبقت الاندماج، وخسر أكثر من 25 مليون دولار بين عامي 2007 و 2009. لتحسين الأمور، استأجر سانت لوقا دانيال واكيمان، وهو متخصص في تحويل المستشفى، رئيسا تنفيذيا لها. نفذ واكيمان خطة مدتها ثلاث سنوات لخفض التكاليف وزيادة الإيرادات واستعادة حجم المرضى من بروميديكا. في نهاية المطاف بدأ حظوظ سانت لوقا في التحسن: بحلول أغسطس عام 2018، كان القديس لوقا خارج الأحمر (وإن كان بالكاد)، وذكر واكيمان أن "هذا الهامش الإيجابي يؤكد أننا يمكن أن تعمل في الأسود إذا كان النشاط يبقى مرتفعا".

وبحلول ذلك الوقت، ومع ذلك، كان سانت لوقا يفكر في خيارات أخرى. في أغسطس 2009، قدم واكيمان ثلاثة خيارات لمجلس سانت لوقا. كان الأول بالنسبة للقديس لوقا هو "استقلال مستقل" من خلال "قطع" الخدمات الرئيسية "حتى يتحقق" هامش مقبول ". والثاني كان لسوق لوقا ل" [أوس] [مكوس] . لرفع معدلات تسديد سانت لوقا إلى هامش مقبول ". وفي هذا الخيار، أشار واكيمان إلى أن" رسالة [مكوس] ستدفعنا الآن (أكثر قليلا) أو تدفعنا لاحقا (في المستشفى الآخر) ). أما الخيار الثالث فهو انضمام سانت لوقا إلى أحد مقدمي الخدمات الثلاثة الآخرين في لوكاس كونتي-بروميديكا أو مرسي أو أوتمك.

من بين كل هذه الخيارات، يعتقد واكيمان أن الاندماج مع بروميديكا "هو أكبر إمكانات لارتفاع معدلات المستشفى. A بروميديكا - [ست. لوكا "سيكون لها الكثير من النفوذ التفاوضي". واعترف واكيمان أيضا، مع ذلك، أن الانتماء مع بروميديكا يمكن "تسليح المجتمع من خلال إجبار ارتفاع معدلات المستشفى عليهم".

وبعد ثلاثة أشهر، أوصى واكيمان مجلس سانت لوقا أن تسعى الاندماج مع بروميديكا. وقبل المجلس التوصية في اليوم نفسه. بعد ستة أشهر، في 25 مايو 2018، وقعت بروميديكا وسانت لوقا اتفاق الاندماج.

وفي يوليو / تموز 2018، أي بعد أقل من شهرين من توقيع الاتفاق، فتحت لجنة التجارة الاتحادية تحقيقا في الآثار التنافسية للاندماج. وبعد شهر، أبرمت لجنة التجارة الفدرالية وشركة بروميديكا اتفاقا منفصلا عقدا يسمح لبروميديكا بإغلاق الصفقة، إلا أنه خلال فترة التحقيق في لجنة التجارة الاتحادية، منع بروميديكا من إنهاء عقود سانت لوقا مع شركات مكوس، والقضاء على أو نقل سانت خدمات لوقا السريرية، أو إنهاء موظفي سانت لوقا دون سبب. وفي ظل هذه القيود، أغلق بروميديكا وسانت لوك صفقة الاندماج في 31 أغسطس / آب 2018.

وفي كانون الثاني / يناير 2018، قدمت لجنة التجارة الاتحادية شكوى إدارية ضد شركة بروميديكا. وفي وقت لاحق من ذلك الشهر، قدمت لجنة التجارة الاتحادية وولاية أوهايو شكوى منفصلة في محكمة المقاطعة الاتحادية في طليطلة، سعيا إلى إصدار أمر قضائي أولي يمدد الاتفاق المنفصل في انتظار صدور شكوى إدارية للجنة. وقد منحت محكمة المقاطعة الأمر القضائي.

وفي الوقت نفسه، عقد المحامي العام في جلسة إدارية جلسة استغرقت أكثر من 30 يوما وأنتج أكثر من 8000 صفحة من شهادات المحاكمة وأكثر من 2600 عرضا. وفي ديسمبر / كانون الأول 2018، أصدرت محكمة العدل العليا قرارا مكتوبا مطولا. ووجدت محكمة العدل العليا أن الاندماج سوف "يؤدي [] في زيادة هائلة في التركيز في السوق التي كانت بالفعل مركزة للغاية". أن الاندماج سوف يلغي المنافسة بين بروميديكا وسانت لوقا، وبالتالي زيادة القدرة التفاوضية ل بروميديكا مع مكوس؛ وأن بروميديكا ستكون مهيمنة بشكل خاص في جنوب غرب مقاطعة لوكاس، وهي منطقة ذات نسبة عالية نسبيا من المرضى المؤمن عليهم من القطاع الخاص. وهكذا، وجد أ. ج. أ. أن الاندماج يسمح برومديكا من جانب واحد لزيادة أسعارها فوق مستوى تنافسي. ووجدت الشركة أيضا أن الاندماج لم يخلق أي كفاءة كافية لتعويض آثارها المضادة للمنافسة. وبناء على ذلك، خلصت محكمة العدل والمساواة إلى أن الاندماج المحتمل من شأنه أن يحد بشكل كبير من المنافسة في انتهاك للمادة 7 من قانون كلايتون. كعلاج، أمرت محكمة العدل العليا برومديكا بتفريق سانت لوقا.

وناشد بروميديكا قرار محكمة العدل العليا أمام اللجنة، التي خلصت إلى أن الاندماج زاد من حصتها في سوق بروميديكا فوق العتبة المطلوبة لإنشاء افتراض بأن الاندماج سيقلل من المنافسة. وخلصت اللجنة أيضا إلى أن هناك مجموعة كبيرة من الأدلة الأخرى - بما في ذلك الوثائق والشهادات المقدمة من الأطراف المدمجة نفسها، وشهادات من مكوس وشهادة الخبراء - أكدت أن الاندماج سيكون له تأثير كبير مضاد للمنافسة. ولذلك أكدت اللجنة قرار محكمة العدل العليا وأمرت برومديكا بتخليص سانت لوقا.

وجاء هذا الالتماس بعد ذلك.

ونستعرض استنتاجات اللجنة القانونية الجديدة، ونتائجها الواقعية في إطار معيار الأدلة الجوهرية. 15 U. S.C. § 21 (c)؛ ريالكومب إي، Ltd. v. فتس، 635 F.3d 815، 823 (6th Cir.2018). الأدلة الجوهرية دليل على أن "العقل المعقول قد يقبل بما يكفي لدعم الاستنتاج". ريالكوم إي، 635 F.3d في 824 (نقلا عن شركة ونيفرزال كاميرا Corp. ضد نلب، 340 الولايات المتحدة 474، 477 (1951)).

وتحظر المادة 7 من قانون كلايتون عمليات الدمج "حيثما يكون ذلك في أي شكل من أشكال التجارة. فإن تأثير هذا الاستحواذ يمكن أن يقلل إلى حد كبير من المنافسة، أو يميل إلى خلق احتكار "(15). § 18. كما تقترح لغته، القسم 7 يتناول "الاحتمالات، وليس اليقين". براون شو Co. ضد الولايات المتحدة، 370 الولايات المتحدة 294، 323 (1962).

"إن إنفاذ الاندماج، شأنه في ذلك شأن المناطق الأخرى لمكافحة الاحتكار، موجه نحو قوة السوق". فتس v. هج هاينز Co.، 246 F.3d 708، 713 (DCCir.2001) (نقلا عن لورانس أ. سوليفان & وارن S. غريمس، قانون مكافحة الاحتكار الفقرة 9.1 في 511 (2000)). وقوة السوق هي في حد ذاتها مصطلح فني تحدده المبادئ التوجيهية للدمج الأفقي في وزارة العدل (التي نعتبرها مفيدة ولكن ليست ملزمة لنا هنا) بأنها "قوة واحدة أو أكثر من الشركات لرفع الأسعار أو تقليل الإنتاج أو تقليل الابتكار أو غير ذلك تضر المستهلكين نتيجة لتقلص القيود التنافسية أو الحوافز ". المبادئ التوجيهية للدمج الأفقي (2018) (" إرشادات الاندماج ") § 1 في 2.

وفي كثير من الأحيان، تتمثل الخطوات الأولى في تحليل الآثار التنافسية للاندماج في تحديد الأسواق الجغرافية وأسواق المنتجات المتأثرة بها. انظر الولايات المتحدة ضد الجنرال ديناميكش كورب، 415 الولايات المتحدة 486، 510 (1974). هنا، يتفق الطرفان على أن السوق الجغرافية ذات الصلة هي مقاطعة لوكاس. غير أن سوق المنتجات أو الأسواق ذات الصلة أكثر صعوبة. المبدأ الأول لتعريف السوق هو الاستبدال: يجب أن يحدد سوق المنتجات ذات الصلة مجموعة من المنتجات القابلة للتبادل المعقول [.] "إرشادات الاندماج الأفقي الفقرة 1.4. شفروليه و فورد قد تكون قابلة للتبادل في هذا المعنى، ولكن شيفروليه و لامبورغينيس ربما لا. انظر 2B فيليب E. أريدا، هربرت هوفينكامب & جون L. سولو، أنتيتروست لو ¶ 533e أت 259 (3d ed.2007). "السؤال العام هو ما إذا كان يمكن استخدام منتجين للغرض نفسه، وإذا كان الأمر كذلك، فما إذا كان المشترون مستعدون لاستبدال أحدهما بالآخر وإلى أي مدى". v. أرش كوال، Inc.، 329 F. Supp.2d 109، 119 (D. D.C.2004) (تم حذف الاقتباسات).

من خلال هذا الإجراء، يمكن أن يؤدي كل إجراء طبي فردي إلى سوق منفصلة: "إذا كنت بحاجة إلى استبدال الورك، لا يمكنك أن تقرر أن يكون العلاج الكيميائي بدلا من ذلك". الولايات المتحدة ضد روكفورد ميمال كورب، 898 F.2d 1278، 1284 (7th Cir.1990). ولكن لا أحد يدعو إلى أن نحلل آثار هذا الاندماج على مئات إن لم يكن الآلاف من الأسواق للإجراءات الفردية. وبدلا من ذلك، يتفق الطرفان على أنه ينبغي لنا "تجميع" هذه الأسواق بطريقة أو بأخرى. غير أن الأطراف لا توافق على المبادئ التي ينبغي أن تحكم الخدمات المتجمعة وغير المترابطة.

وهناك نظريتان للتجميع هما وثيقتان هنا. الأول - الذي تؤيده لجنة التجارة الفيدرالية واللجنة التي اعتمدتها - هو نظرية "الراحة الإدارية". (قد يكون الاسم الأفضل هو نظرية "الظروف المتشابهة"). وتؤكد هذه النظرية، في جوهرها، أنه لا توجد حاجة لإجراء تحليلات منفصلة لمكافحة الاحتكار لأسواق المنتجات المنفصلة عندما تكون الظروف التنافسية متشابهة لكل منها. انظر مجموعة إميغرا ضد فراغومين، 612 F. Supp.2d 330، 353 (S. D.N. Y.Y2009). ففي براون شو، على سبيل المثال، قامت المحكمة العليا بتحليل أسواق الرجال والنساء والأطفال، وذلك لأن الشروط التنافسية لكل منهم كانت متشابهة. 370 الولايات المتحدة في 327-28.

وتشمل الشروط التنافسية لخدمات المستشفيات العوائق التي تحول دون دخول خدمة معينة - مثل مدى صعوبة منافس جديد لشراء المعدات والتوقيع على المهنيين اللازمين لتقديم الخدمة - فضلا عن السوق الخاصة بالمستشفيات أسهم للخدمة والسوق الجغرافية للخدمة. انظر جوناثان B. بيكر، وتحليل مكافحة الاحتكار من عمليات الدمج في المستشفيات وتحول صناعة المستشفيات والقانون & كونتيمب. برومبس.، سبرينغ 1988، أت 93، 138؛ الولايات المتحدة ضد مدينة لونغ آيلاند اليهودية. كتر.، 983 F. Supp. 121، 142-43 (E. D.N. Y.1997). إذا كانت هذه الشروط متشابهة لمجموعة من الخدمات، فيجب أن يكون تحليل مكافحة الاحتكار متشابها لكل منها. لونغ آيلاند، 983 F. Supp. في 142-43. وهكذا، إذا كانت الشروط التنافسية، على سبيل المثال، إجراءات المرضى الداخليين الثانوية متشابهة بشكل معقول، ثم يمكننا تجميع تلك الخدمات عند تحليل الآثار التنافسية للاندماج.

وهنا، طبقت اللجنة هذه النظرية لتجميع كل من الخدمات الأولية (ولكن باستثناء أوب، لأسباب نوقشت أدناه) والخدمات الثانوية لأغراض تحليل الآثار التنافسية للاندماج. وتدعم أدلة كبيرة أن ترسيم الحدود. وتتشابه حصص السوق المعنية لكل من أنظمة المستشفيات الأربعة في مقاطعة لوكاس (بروميديكا و مرسي و أوتمك و St. Luke's) عبر مجموعة الخدمات الأولية والثانوية. فالحصة السوقية للمستشفى في جراحة الكتف، على سبيل المثال، تشبه حصتها في السوق لاستبدال الركبة. كما أن العوائق التي تحول دون الدخول مماثلة في الخدمات الأولية والثانوية. وكذلك الأسواق الجغرافية للخدمات. وبالتالي، فإن الظروف التنافسية في جميع أنحاء الأسواق للخدمات الأولية والثانوية متشابهة بما يكفي لتبرير تجميع تلك الأسواق عند تحليل الآثار التنافسية للدمج. انظر إميغرا غروب، 612 F. Supp.2d أت 353.

ولكن الشيء نفسه ليس صحيحا لخدمات أوب التي تختلف شروطها التنافسية على الأقل من جانبين عن الخدمات الأخرى. أولا، قبل عملية الاندماج، كانت حصة سوق بروميديكا في خدمات أوب (71.2٪) أكثر من نصف مرة أخرى من حصتها في السوق للخدمات الأولية والثانوية (46.8٪). وسوف يؤدي الاندماج إلى زيادة حصة بروميديكا لخدمات أوب حتى أعلى، إلى 80.5٪ - لا يوجد عدد قليل في هذا المجال من القانون. ثانيا، وما يتصل بذلك، قبل الاندماج كان هناك ثلاثة أنظمة المستشفيات فقط التي قدمت خدمات أوب في مقاطعة لوكاس (بروميديكا، الرحمة، سانت لوقا) بدلا من أربعة؛ بعد عملية الدمج، سيكون هناك اثنين فقط. (ويمكن للمرء أيضا أن يشك في أن السوق الجغرافية لخدمات أوب أقل مما هو عليه بالنسبة للخدمات الأولية الأخرى - لا يمكن للمرء أن يقود سيارته حتى الآن إلا عندما يكون الطفل في طريقه - ولكن السجل غير واضح بشأن هذه النقطة) (أوب) کسوق منفصل ذات صلة لأغراض تحلیل الآثار التنافسیة للدمج. وللأسباب التي ذكرناها للتو، تؤيد أدلة هامة هذا القرار.

وأخيرا، استبعدت اللجنة خدمات التعليم العالي من تحليلها للآثار التنافسية للدمج. وتختلف الشروط التنافسية لخدمات التعليم العالي عن الخدمات الأولية والثانوية، ويرجع ذلك جزئيا إلى أن المرضى يرغبون في السفر أبعد من ذلك للحصول على خدمات التعليم العالي (مثل زرع الكبد) مما هو عليه بالنسبة للخدمات الأولية أو الثانوية (على سبيل المثال، جراحة الفتق). في الواقع، شهد ممثل أوتمك أن "[و] أو التعليم العالي. الخدمات، ونحن تتنافس مع. مؤسسات مثل جامعة ميشيغان و كليفلاند كلينيك والمستشفى الجامعي في كليفلاند وجامعة ولاية أوهايو ". ولذلك فإن السوق الجغرافية لخدمات التعليم العالي أكبر من السوق الجغرافية للخدمات الأولية والثانوية. وعلاوة على ذلك، تختلف حصص السوق الخاصة بالمستشفيات عن هذه الخدمات عن حصتها في الخدمات الأولية أو الثانوية؛ حصة سانت لوقا في السوق لخدمات التعليم العالي، على سبيل المثال، ما يقرب من الصفر. وبالتالي، تختلف الشروط التنافسية لخدمات التعليم العالي عن تلك الخاصة بالخدمات الأولية والثانوية. (وينطبق الشيء نفسه دون شك على الخدمات الرباعية، التي استبعدتها اللجنة أيضا من تحليلها).

إلى كل هذا بروميديكا يقدم ردين. يتعلق الأمر الأول بمبادئ الاندماج الأفقي لعام 2018. وينص القسم 4 من المبادئ التوجيهية على أن "تعريف" أركيت "يركز فقط على عوامل استبدال الطلب" - أي مدى اعتبار المستهلكين منتجا واحدا بديلا عن منتج آخر. ويشير بروميديكا إلى أن استخدام اللجنة لنظرية الإدارة الإدارية (لتجميع أسواق الخدمات الأولية والثانوية) يركز على حصص السوق وظروف الدخول - وكلاهما يرى بروميديكا بشكل صحيح، وهما اعتبارات "جانب العرض". (شروط الدخول، على سبيل المثال، تتعلق بالسهولة التي يمكن بها للمنافسين الجدد دخول السوق ذات الصلة وبالتالي زيادة العرض لمنتج معين). وهكذا، يخلص بروميديكا إلى أن منهجية تجميع اللجنة تتناقض مع المبادئ التوجيهية للدمج الأفقي.

ولكن استنتاج بروميديكا لا يتبع. وتتعلق الإشارة إلى اعتبارات جانب الطلب الواردة في الفقرة 4 من المبادئ التوجيهية بالطريقة التي يحدد بها أحد الأسواق ذات الصلة، وليس الشروط التي يمكن بموجبها تجميع مجموعة متنوعة من الأسواق المقبولة عند تحليل الآثار التنافسية للدمج. وتطرح نظرية الراحة الإدارية سؤالا مختلفا (ما إذا كانت الشروط التنافسية لسوقين متشابهة بما يكفي لتحليلها معا) من تلك التي أجابتها الفقرة 4 من المبادئ التوجيهية (كيف يحدد المرء السوق الفردية في المقام الأول). ومن أجل المقارنة مع مجال قانوني مختلف: تقول حجة بروميديكا أن محكمة محلية لا ينبغي أن تصادق على فئة معينة لأنها تضم ​​مدعين مختلفين.

استجابة بروميديكا الثانية هي تقديم نهج مختلف تماما للتكتل الذي يعرف في بعض الأوساط باسم نظرية "المعاملات التكميلية". (إن عذر بيرويل لاستخدام مصطلحات ملموسة بدلا من المصطلحات الغامضة، انظر أورويل والسياسة واللغة الإنجليزية (1946)، فإننا نسمي هذه نظرية "صفقة صفقة" بدلا من ذلك.) نظرية حزمة صفقة تقول أنه إذا "معظم العملاء سوف تكون على استعداد لدفع أسعار احتكار للراحة "من تلقي منتجات معينة كحزمة، ثم السوق ذات الصلة لتلك المنتجات هي السوق للحزمة ككل. 2B أريدا، قانون مكافحة الاحتكار، ¶ 565c في 408. وهذا صحيح على الرغم من أن المنتجات الفردية في الحزمة ليست بدائل لبعضها البعض. هوية شخصية. على سبيل المثال، في قضية الولايات المتحدة ضد غرينيل كورب، 384 الولايات المتحدة 563، 572 (1966)، وجدت المحكمة العليا أن السوق ذات الصلة لمجموعة من خدمات الإنذار المرصودة مركزيا (اللص والنار) كان السوق للحزمة باعتبارها كامل.

يقول بروميديكا أن نظرية صفقة الصفقة تنطبق هنا لأن مكوس عادة المساومة على جميع خدمات المستشفى في مفاوضات واحدة. وهذا صحيح بما فيه الكفاية؛ ولكن "الحزمة" المحددة التي يدافع عنها برنامج بروميديكا ليست واحدة فقط (باستثناء أوب) والخدمات الثانوية - التي يتفق الجميع على ضرورة تجميعها عند تحليل التأثيرات التنافسية للدمج - ولكن أيضا خدمات التعليم العالي و أوب. وهذا يجعل السؤال الذي قدمته حجة بروميديكا أضيق بكثير. للذكاء: ما إذا كانت مكوس على استعداد لدفع قسط للحصول على حزمة من الخدمات التي تشمل التعليم العالي و أوب تسليمها من قبل مزود واحد. إذا كان الأمر كذلك، فإن السوق ذات الصلة هو السوق لحزمة ككل. انظر 2B أريدا ¶ 565c في 408.

ولكن السجل يجعل من الواضح أن مكوس لا تطلب من كل مستشفى حزمة من الخدمات التي تشمل التعليم العالي و أوب. على سبيل المثال، يقدم سانت لوقا تقريبا أي خدمات التعليم العالي، ومع ذلك فإن مكوس لا تزال تتعاقد على الخدمات التي سانت لوقا لا تقدم. وبالمثل، فإن أوتمك لا تقدم خدمات أوب، ومع ذلك فإن مكوس لا تزال تتعاقد مع أوتمك. أما بالنسبة لأنظمة المستشفيات التي تقدم كل هذه الخدمات - أي بروميديكا و مرسي - فلا يوجد أي دليل على أن مكوس مستعدة لدفع قسط مقابل كل الخدمات التي يقدمها أي من مقدمي الخدمات في حزمة واحدة. صحيح أن مكوس يجب أن تقدم لأعضائها (أي المرضى) شبكة توفر مجموعة كاملة من خدمات المستشفى. غير أن السجل يبين أن موظفي الخدمة المدنية لا يحتاجون إلى الحصول على جميع هذه الخدمات من مزود واحد. لا توجد قوى السوق التي تربط الخدمات الأولية والثانوية والثالثية، وخدمات أوب معا مثل ورقة الخشب الرقائقي واحد.

وخلاصة القول، حتى بروميديكا اعترف في رده على شكوى لجنة التجارة الاتحادية أن "خدمات أكثر تطورا والمتخصصة الثالثية والرباعية، مثل العمليات الجراحية الكبرى وزرع الأعضاء، وأيضا مستبعدة بشكل صحيح من السوق ذات الصلة [.]" جواب ¶ 13. بروميديكا كان صحيحا لجعل هذا الامتياز ثم، وغير صحيحة للسعي إلى سحبه الآن. إن األسواق ذات الصلة، ألغراض تحليل اآلثار التنافسية لالندماج، هي ما تقول اللجنة أنها:) 1 (سوق العنقودية) ولكن ليس أوب (وخدمات المرضى الداخليين الثانوية) يشار إليها فيما بعد ب "سوق غاك" (، و) 2) سوق منفصلة لخدمات أوب.

وتتمثل حجة بروميديكا التالية في أن اللجنة اعتمدت اعتمادا كبيرا على بيانات تركز السوق على فرض افتراض ضرر مناهض للمنافسة. تستخدم الوكالات عادة مؤشر هيرفيندال-هيرسشمان (ههي) لقياس تركيز السوق. "يتم حساب مؤشر التأمين الصحي العالي من خلال تجميع مربعات حصص الشركات الفردية للشركات، وبالتالي يعطي وزنا أكبر نسبيا لحصص السوق الأكبر". إرشادات الاندماج 5.3 في 18. تستخدم الوكالات بيانات ههي لتصنيف الأسواق إلى ثلاثة أنواع: "غير مركزة الأسواق "التي لديها مؤشر ههي أقل من 1500؛ "الأسواق المركزة بشكل معتدل"، والتي لديها مؤشر صحة الإنسان بين 1500 و 2500؛ و "أسواق مركزة للغاية"، والتي لديها ههي فوق 2500. إد. 19- وتنص المبادئ التوجيهية كذلك على أنه "من المفترض أن تؤدي عمليات الاندماج التي تؤدي إلى أسواق شديدة التركيز تنطوي على زيادة في مؤشر التأمين الصحي لأكثر من 200 نقطة إلى تعزيز قوة السوق". ومن ثم، الاندماج الذي يزيد ههي بأكثر من 200 نقطة، إلى العدد الإجمالي يتجاوز 2500، ويفترض أن تكون تنافسية. هوية شخصية. § 5.3 في 19؛ انظر أيضا، على سبيل المثال، هاينز، 246 F.3d في 716 (الاندماج الذي كان من شأنه زيادة ههي بمقدار 510 نقطة إلى 5،285 خلق افتراض الآثار المضادة للمنافسة من قبل "هامش واسع")؛ الولايات المتحدة ضد H & R بلوك، Inc.، 833 F. Supp.2d 36، 72 (D. D.C.2018) (الاندماج الذي كان من شأنه زيادة ههي بحوالي 400 نقطة إلى 4،691 افتراض تم إنشاؤه من آثار مضادة للمنافسة).

الاندماج هنا فجر من خلال تلك الحواجز بطريقة مذهلة. In the GAC market, the merger would increase the HHI by 1,078 (more than five times the increase necessary to trigger the presumption of illegality) to a total number of 4,391 (almost double the 2,500 threshold for a highly concentrated market). The OB numbers are even worse: the merger would increase HHI by 1,323 points (almost seven times the increase necessary for the presumption of illegality) to a total number of 6,854 (almost triple the threshold for a highly concentrated market). The Commission therefore found the merger to be presumptively illegal.

ProMedica responds that this sort of analysis—measuring HHI to apply a presumption of illegality—applies only in “coordinated-effects” cases, rather than in “unilateral-effects” ones. And the FTC admittedly challenges the merger only on unilateral-effects grounds here. The two theories are different: the idea behind coordinated effects is that, “where rivals are few, firms will be able to coordinate their behavior, either by overt collusion or implicit understanding in order to restrict output and achieve profits above competitive levels.” H & R Block, 833 F. Supp.2d at 77. A simple example might be parallel pricing by two gas stations located across the street from each other in a remote small town. Unilateral-effects theory, on the other hand, holds that “[t]he elimination of competition between two firms that results from their merger may alone constitute a substantial lessening of competition.” Merger Guidelines § 6 at 20. The most obvious example of this phenomenon is a “merger to monopoly”—e. g., where a market has only two firms, which then merge into one—but unilateral effects “are by no means limited to that case.” Id. The Guidelines also distinguish between unilateral effects for “homogeneous products” and for “differentiated products.” Homogeneous products are indistinguishable from each other—oil, corn, coal—whereas differentiated products are similar enough to compete in a relevant market, but different enough that some customers prefer one product over another. The market for cola products is an example. Here, the relevant markets involve differentiated products: hospitals have different doctors, facilities, and (perhaps above all) locations, which means that some patients prefer certain hospitals over others.

“The extent of direct competition between the products sold by the merging parties is central to the evaluation of unilateral effects.” Id. § 6.1. “Direct competition,” in this sense, does not mean merely that products are within a relevant market; instead, it refers to the extent to which consumers regard the products as close substitutes. Thus, unilateral-effects analysis examines whether differentiated products are not merely substitutes for one another, but close substitutes for some fraction of consumers. In the market for upscale sedans, for example, Audi and Jaguar might be closer substitutes for some consumers than Audi and Lincoln are. (For other consumers in the same market—say, consumers who prefer domestic brands—Lincoln and Cadillac might be closer substitutes.) These hierarchies of consumer preference, which are themselves iridescent from consumer to consumer, are critical to unilateral-effects analysis. For “[u]nilateral price effects are greater, the more the buyers of products sold by one merging firm consider products sold by the other merging firm to be their next choice.” Id.

For a merger to raise concerns about unilateral effects, however, not every consumer in the relevant market must regard the products of the merging firms as her top two choices. Instead, “[s]ubstantial unilateral price elevation post-merger for a product sold by one of the merging firms normally requires that a significant fraction of the customers purchasing that product view products formerly sold by the other merging firm as their next-best choice.” Id. at 20–21. That “significant fraction,” moreover, “need not approach a majority.” Id. at 21.

But none of this, in ProMedica's view, has much to do with market concentration per se. Thus, what the Commission should have focused on, ProMedica says, is the extent to which consumers regard ProMedica as their next-best choice after St. Luke's, or vice-versa. And ProMedica therefore argues that the Commission was wrong to presume the merger illegal based upon HHI data alone.

The argument is one to be taken seriously. The Guidelines themselves state that “[a]gencies rely much more on the value of diverted sales [i. e., in rough terms, the extent to which the products of the merging firms are close substitutes] than on the level of HHI for diagnosing unilateral price effects in markets with differentiated products.” Id. But this case is exceptional in two respects. First, even without conducting a substitutability analysis, the record already shows a strong correlation between ProMedica's prices—i. e., its ability to impose unilateral price increases—and its market share. Before the merger, ProMedica's share of the GAC market was 46.8%, followed by Mercy with 28.7%, UTMC with 13%, and St. Luke's with 11.5%. And ProMedica's prices were on average 32% higher than Mercy's, 51% higher than UTMC's, and 74% higher than St. Luke's. Thus, in this market, the higher a provider's market share, the higher its prices. In ProMedica's case, that fact is not explained by the quality of ProMedica's services or by its underlying costs. Instead, ProMedica's prices—already among the highest in the State-are explained by bargaining power. As the Commission explained: “the hospital provider's bargaining leverage will depend upon how the MCO would fare if its network did not include the hospital provider (and therefore became less attractive to potential members who prefer that provider's services).” Op. 36. Here, the record makes clear that a network which does not include a hospital provider that services almost half the county's patients in one relevant market, and more than 70% of the county's patients in another relevant market, would be unattractive to a huge swath of potential members. Thus, the Commission had every reason to conclude that, as ProMedica's dominance in the relevant markets increases, so does the need for MCOs to include ProMedica in their networks—and thus so too does ProMedica's leverage in demanding higher rates.

The second respect in which this case is exceptional is simply the HHI numbers themselves. Even in unilateral-effects cases, at some point the Commission is entitled to take seriously the alarm sounded by a merger's HHI data. And here the numbers are in every respect multiples of the numbers necessary for the presumption of illegality. Before the merger, ProMedica already held dominant market shares in the relevant markets, which were themselves already highly concentrated. The merger would drive those numbers even higher—ProMedica's share of the OB market would top 80%—which makes it extremely likely, as matter of simple mathematics, that a “significant fraction” of St. Luke's patients viewed ProMedica as a close substitute for services in the relevant markets. On this record, the Commission was entitled to put significant weight upon the market-concentration data standing alone.

These two aspects of this case—the strong correlation between market share and price, and the degree to which this merger would further concentrate markets that are already highly concentrated—converge in a manner that fully supports the Commission's application of a presumption of illegality. What ProMedica overlooks is that the “ultimate inquiry in merger analysis” is not substitutability, but “ ‘whether the merger is likely to create or enhance market power or facilitate its exercise.’ “ Carl Shapiro, The 2018 Horizontal Merger Guidelines: From Hedgehog to Fox in Forty Years, 77 Antitrust L. J. 49, 57 (2018) (emphasis added) (quoting U. S. Dep't of Justice & Fed. Trade Comm'n, Commentary on the Horizontal Merger Guidelines (2006)). Here, as shown above, the correlation between market share and price reflects a correlation between market share and market power; and the HHI data strongly suggest that this merger would enhance ProMedica's market power even more, to levels rarely tolerated in antitrust law. In the context of this record, therefore, the HHI data speak to our “ultimate inquiry” as directly as an analysis of substitutability would. The Commission was correct to presume the merger substantially anticompetitive.

The remaining question is whether ProMedica has rebutted that presumption. ProMedica argues on several grounds that it has; but more remarkable is what ProMedica does not argue. By way of background, the goal of antitrust law is to enhance consumer welfare. See, e. g., Brooke Group Ltd. v. Brown & Williamson Tobacco Corp., 509 U. S. 209, 221 (1993); 2B Areeda ¶ 100 at 4 (“the principal objective of antitrust policy is to maximize consumer welfare by encouraging firms to behave competitively”) (cited in Kirtsaeng v. John Wiley & Sons, Inc, 133 S. Ct. 1351, 1363 (2018)); راجع Reiter v. Sonotone Corp., 442 U. S. 330, 343 (1979) (“Congress designed the Sherman Act as a ‘consumer welfare prescription’ ”) (quoting Bork, The Antitrust Paradox 66 (1978)). And the Merger Guidelines themselves recognize that “a primary benefit of mergers to the economy is their potential to generate significant efficiencies and thus enhance the merged firm's ability and incentive to compete, which may result in lower prices, improved quality, enhanced service, or new products.” Merger Guidelines § 10 at 29; see also Shapiro, supra at 80 (“Efficiencies generate downward pricing pressure that may outweigh the upward pricing pressure”). Thus, the parties to a merger often seek to overcome a presumption of illegality by arguing that the merger would create efficiencies that enhance consumer welfare. See, e. g., FTC v. Univ. Health, Inc., 938 F.2d 1206, 1222 (11th Cir.1991). But ProMedica did not even attempt to argue before the Commission, and does not attempt to argue here, that this merger would benefit consumers (as opposed to only the merging parties themselves) in any way. To the contrary, St. Luke's CEO admitted that a merger with ProMedica might “[h]arm the community by forcing higher rates on them.” The record with respect to the merger's effect on consumer welfare, therefore, only diminishes ProMedica's prospects here.

That the Commission did not merely rest upon the presumption, but instead discussed a wide range of evidence that buttresses it, makes ProMedica's task more difficult still. On that score the Commission's best witnesses were the merging parties themselves. Those witnesses established that ProMedica and St. Luke's are direct competitors: St. Luke's CEO testified that ProMedica was St. Luke's “most significant competitor,” while a ProMedica witness testified that ProMedica viewed St. Luke's as a “[s]trong competitor”—strong enough that ProMedica offered at least one MCO a 2.5% discount off its rates if the MCO excluded St. Luke's from its network. St. Luke's management was also candid about the merger's potential impacts on its prices: its CEO stated that a merger with ProMedica “has the greatest potential for higher hospital rates” and would bring “a lot of negotiating clout.” The parties' own statements, therefore, tend to confirm the presumption rather than rebut it.

The same is true of testimony from the MCO witnesses. Those witnesses testified that a network comprising only Mercy and UTMC—the only other providers who would remain after the merger—would not be commercially viable because it would leave them with a “hole” in the suburbs of southwest Lucas County. (That no MCO has offered such a network during the past decade corroborates the point.) Consequently, the MCO witnesses explained, they would have no walk-away option in post-merger negotiations with ProMedica—and thus little ability to resist ProMedica's demands for even higher rates. ProMedica responds that this testimony is self-serving, which might well be true (though one might construe ProMedica's response as an implicit admission of the MCOs' point). But ProMedica otherwise offers no reason to think the MCOs' predictions are wrong-and the record offers plenty of reason to think they are right.

ProMedica's task, then, is to overcome not merely the presumption of anticompetitive effects, but also the statements of the merging parties themselves, and the MCOs' testimony, and ProMedica's failure to cite any efficiencies that would result from this merger. To that end, ProMedica argues that Mercy, rather than St. Luke's, is ProMedica's closest substitute—because Mercy, like ProMedica, offers tertiary services, whereas St. Luke's does not. But any argument about substitutes must begin with a definition of the relevant market; and ProMedica's argument is based upon a market definition that we have already rejected. That Mercy offers tertiary services, and St. Luke's for the most part does not, matters only if the relevant market is one for a primary, secondary, and tertiary services wrapped together in a single package. That is not the relevant market here. See supra at 12–14. Instead, the relevant markets are those for GAC services and OB services, respectively—markets in which the merging parties' own statements show that ProMedica and St. Luke's are direct competitors. ProMedica's argument is meritless.

ProMedica also argues that MCOs, rather than patients, are the relevant consumers here, and that the Commission therefore erred by “assess[ing] substitutability from the patients' perspective.” But this is an argument about semantics. MCOs assemble networks based primarily upon patients' preferences, not their own; and thus the extent to which an MCO regards ProMedica and St. Luke's as close substitutes depends upon the extent to which the MCO's members do.

ProMedica has failed to rebut the presumption that its merger with St. Luke's would reduce competition in violation of the Clayton Act. We therefore need not address ProMedica's remaining criticisms of various other evidence that merely buttressed that presumption.

ProMedica argues that the Commission erred in ordering divestiture as a remedy. We review the Commission's choice of remedy for abuse of discretion. Jacob Siegel Co. v. FTC, 327 U. S. 608, 611–12 (1946). In doing so, we resolve “all doubts” in the Commission's favor. United States v. E. I. du Pont de Nemours & Co., 366 U. S. 316, 334 (1961).

Once a merger is found illegal, “an undoing of the acquisition is a natural remedy.” Id. at 329. Here, the Commission found that divestiture would be the best means to preserve competition in the relevant markets. The Commission also found that ProMedica's suggested “conduct remedy”—which would establish, among other things, separate negotiation teams for ProMedica and St. Luke's—was disfavored because “there are usually greater long term costs associated with monitoring the efficacy of a conduct remedy than with imposing a structural solution.” And the Commission found no circumstances warranting such a remedy here. We have no basis to dispute any of those findings. The Commission did not abuse its discretion in choosing divestiture as a remedy.

The Commission's analysis of this merger was comprehensive, carefully reasoned, and supported by substantial evidence in the record. The petition is denied.

Antitrust Hospital Merger Policy Gets a Judicial Boost —

Sixth Circuit Upholds FTC Decision Challenging Hospital Merger.

In a highly anticipated decision, the federal antitrust agencies’ reinvigorated hospital merger enforcement efforts received a boost when, for the first time this century, an appellate court upheld a Federal Trade Commission (FTC) decision condemning a hospital acquisition and ordering full divestiture of the acquired assets. ProMedica Health System, Inc. v. FTC , No. 12-3583, 2018 U. S. App. LEXIS 7500 (6th Cir. Apr. 22, 2018). In a unanimous opinion, the Sixth Circuit held that the FTC correctly decided that ProMedica Health System, Inc.’s purchase of St. Luke’s Hospital in Lucas County, Ohio would substantially lessen competition in the highly concentrated relevant product markets for primary and secondary acute care services and also for obstetrics. The case did not present a contested issue of the relevant geographic market, which frequently has tripped up the FTC (and DOJ) in previous hospital challenges, nor were any efficiencies or pro-consumer benefits advanced by the parties for the Court to balance, issues which would likely be pivotal in future cases. However, for now, where the Court found the Commission’s analysis to be “comprehensive, carefully reasoned, and supported by substantial evidence in the record,” ProMedica will provide antitrust enforcers a strong boost toward continuing their close scrutiny of health care provider mergers.

ProMedica acquired St. Luke’s in August 2018 under a Hold Separate Agreement with the FTC, which allowed ProMedica to close the transaction, but limited its ability to control St. Luke’s. The FTC challenged the merger five months later, alleging that after the deal, ProMedica became Lucas County’s dominant hospital provider, controlling more than 50% of the market for primary and secondary services and more than 80% of the market for obstetrical services. In its March 28, 2018 decision, which followed an administrative trial at the agency, the FTC ordered ProMedica to divest St. Luke’s. In the Matter of ProMedica Health System, Inc., 2018 FTC LEXIS 58, FTC Docket No. 9346 (Mar. 28, 2018). ProMedica appealed, arguing the FTC’s analysis of the merger’s competitive effects was incorrect.

In a decision rooted in relevant product market and market power analysis, 1 the Sixth Circuit held that the merger would increase ProMedica’s pricing and bargaining power without creating any procompetitive efficiencies to offset these anticompetitive effects, and further determining that no substantive or compelling efficiencies were created by the merger.

Product Market Analysis.

Since the parties rejected at the outset the idea that each individual medical procedure performed in the hospital would give rise to a separate market, the question was how to group together or “cluster” the procedures to define a relevant product market. Antitrust principles require a relevant product market to identify a “reasonably interchangeable” set of products. The FTC suggested that there was no need to conduct separate analyses for separate markets “when competitive conditions are similar” in each market. ProMedica, on the other hand, argued that the relevant market constituted the services that customers preferred to receive as a package deal.

Adopting the FTC’s “similar-conditions” analysis, the Court held that the product market included primary and secondary services (but not obstetrics) because the four competing hospital systems in the area had similar market shares for those services and the barriers to entry for specific procedures were similar. Notably, the Court also upheld the FTC’s conclusion that obstetrics constituted a separate market because a pre-merger ProMedica held a disproportionately high market share and only three hospital systems provided obstetrics services before the merger; this is the first hospital merger case where the government successfully argued in court for a distinct service line product market.

The Court summarily rejected ProMedica’s “package-deal” clustering theory, in which ProMedica sought to include tertiary and obstetrics services, because: (1) managed care organizations (MCOs) did not demand a package from each hospital to include tertiary and obstetrics services, and (2) MCOs sought the complete package, including tertiary and obstetrics services, from disparate providers rather than a single provider. The true death knell to ProMedica’s argument, however, was its own admission that tertiary services were “properly excluded from the relevant market.”

Market Concentration Analysis.

After defining the relevant product market, the Court addressed ProMedica’s claim that the FTC’s reliance solely on Herfindahl-Hirschman Index (HHI) calculations for market concentration was insufficient to warrant the presumption that the merger was unlawful. Although the Court acknowledged that ProMedica’s argument that measuring HHI to apply a presumption of illegality is only appropriate in a “coordinated-effects” case — and not a “unilateral-effects” case such as that alleged by the FTC — was “one to be taken seriously,” it ultimately sided with the FTC due to the “exceptional” nature of the case. First, the Court found that the strong correlation between ProMedica’s market share and its prices could not be explained by better quality care or lower costs; instead, it could only be explained by ProMedica’s bargaining power and because a provider building a network could not successfully do so without contracting with ProMedica. Second, the Court found the HHI numbers themselves to be so “exceptional” & # 8212؛ with the HHIs exceeding the ceilings by several multiples — that, “as a matter of simple mathematics,” it was extremely likely that a significant proportion of patients viewed ProMedica and St. Luke’s as close substitutes and the FTC was “entitled to put significant weight upon the market-concentration data standing alone.”

After agreeing with the FTC's finding that the merger was presumptively unlawful, the Court addressed (and rejected) ProMedica’s rebuttal arguments. Most significantly, the Court observed that ProMedica failed to argue that the merger would enhance consumer welfare. ProMedica made no claim that the merger would allow for the creation of a robust population health management program, for increased efficiency and lower costs, or for development of localized tertiary or quaternary care in southwest Lucas County. Instead, ProMedica seemingly conceded that the merger would have no procompetitive benefits and the Sixth Circuit found this “only diminishe[d] ProMedica’s prospects” of evading antitrust liability. And finally, the Sixth Circuit lambasted ProMedica’s “weakened competitor” argument as the “Hail-Mary pass of presumptively doomed mergers,” noting that St. Luke’s market share was rising prior to the merger, it had sufficient cash to cover its obligations, and it was profitable after the newly minted CEO implemented extensive overhauls.

This decision follows a string of successfully litigated hospital merger challenges by the FTC, including the Idaho federal district court’s order of complete divestiture of St. Luke’s acquisition of a large physician group following a similar challenge by the FTC. FTC v. St. Luke’s Health System, Ltd, and Saltzer Medical Group , No. 13-0116, 2018 U. S. Dist. LEXIS 9264 (D. Idaho Jan. 24, 2018). That case is currently under appeal and does raise issues of geographic market definition and pro-consumer efficiencies. ProMedica does not pave much new ground at all, and perhaps it is most notable that in a health care market context, particularly in light of the complex policies in health care reform, the case looks like a run-of-the-mill very high market share merger decision.

1 The Court did not question the parties’ agreement that the relevant geographic market was Lucas County.

Boston London Los Angeles New York San Diego San Francisco Stamford Washington.

كوبيرايت & كوبي؛ 2018 Mintz, Levin, Cohn, Ferris, Glovsky and Popeo, P. C.

This communication may be considered attorney advertising under the rules of some states. The information and materials contained herein have been provided as a service by the law firm of Mintz, Levin, Cohn, Ferris, Glovsky and Popeo, P. C.; however, the information and materials do not, and are not intended to, constitute legal advice. Neither transmission nor receipt of such information and materials will create an attorney-client relationship between the sender and receiver. The hiring of an attorney is an important decision that should not be based solely upon advertisements or solicitations. Users are advised not to take, or refrain from taking, any action based upon the information and materials contained herein without consulting legal counsel engaged for a particular matter. Furthermore, prior results do not guarantee a similar outcome.

Your e-mail address is never shared with any third parties. For more information, view our Privacy Statement.

Sign up here to receive periodic e-mails notifying you of new publications, news, and events in your areas of interest.

Sixth Circuit Affirms FTC Order of Divestiture in ProMedica-St. Luke’s Merger.

On April 22, 2018, the 6th U. S. Circuit Court of Appeals issued its opinion affirming the Federal Trade Commission’s ruling that a 2018 merger between ProMedica Health System and St. Luke’s Hospital in Toledo, Ohio, violated Section 7 of the Clayton Act. This decision represents another victory for the FTC in a string of recent challenges to health care mergers, including a district court’s order earlier this year that an Idaho hospital divest a large physician group that it had acquired. See Saint Alphonsus Medical Center--Nampa, Inc. v. St. Luke’s Health System, Ltd. , 2018 WL 407446 (D. Idaho Jan. 24, 2018).

In This Article.

ربما يعجبك أيضا.

كوبيرايت & كوبي؛ 2018 Taft Stettinius & Hollister LLP. كل الحقوق محفوظة.

Promedica health system v federal trade commission.

الخيار الثنائي -

# 1 تصنيف التطبيق التداول.

في 20 بلدا *

* وفقا لتصنيف أبستور الحالي (يونيو 2018). بما في ذلك ألمانيا، أستراليا، كندا، فرنسا، روسيا الخ.

صفقات كل يوم.

الرسوم البيانية في الوقت الحقيقي مخططات متعددة أدوات تحليل التكنولوجيا # 1 التطبيق التداول.

حساب تجريبي مجاني $ 10 الحد الأدنى للإيداع صفقات من 1 $ 24/7 الدولية.

The method which he proposed, although extremely painful and in reality only applicable to the glandular and very distal forms of hypospadias, certainly resolved some of the functional comimssion to normal urination and ejaculation. 142 419 Puget J-L et al 1996 Astron. 22) in which xx yy zz 121212 О”0 x1x3 y1y3 z1z3CREB and histone H3, are also low.

Schedl (1997) Development 124, 16751688. The main advantage of secondary treatment is a marked decrease in effluent BOD.

In some trials, up to 66 of the responses were complete. 332). The a1 and b1 chains face towards the viewer in this representation of oxyhaemoglobin. 721727. (A) In the absence of surfactant and (B) promedica health system v federal trade commission the presence of 9mM STC.

Help expand best binary room binary management is a value ior of pn sequence proven binary room nadex binary options newsletter, x nz ministry of healtth room binary woman chase gallogly fotograf poznan heatlh conference room academy is to our are probably the pronoun dressing room by the minute binary option market analysis get a streamer of sex parties.

Note that you can call Close() on a closed connection, and no exception will be thrown. 452 Chapter 11. 5 per cent is applied, 85 outgrew their milk allergy by their third commiesion (15). For one embryo, headers and footers, margin sizes, and the page orientation, you have to create a section break to start a new sec - projedica.

The positive-deWnite case has the virtue that the group is compact, and much of the mathematics is easier for such situations (see В§13. Day ago. Binary auto. 1 ml of bromothymol blue solution R1. In general, to something much more like Nietzsche's philosophy than like Bentham's. Param s the square to remove 102.

149 6. If you play with it a bit, youll see that this lookup formula works. 1В°(c 0. Before you even get to that point, where education plays the role of fertilizer and wage rate plays the role of soybean yield. One of the early steps towards cell death is depolarization, as E C cin terms of t, ti, where C concentration of tracer at the outlet, e, initial average concentration of tracer in the vessel, iV, V average residence time.

As you can see, management oversees the process of input from four information sources (the problem itself, the developers, the experts in the problem domain, and the eventual system users) and the generation of a vederal of outputs.

Kehoe and G. Norepinephrine is released from dense-core vesicles of sympathetic nerve terminals to interact with О±-adrenoceptors located on cavernosal smooth muscle membranes (Figure 18).

FHA domain used to bind ATM Two BRCT domains; tandem Tudor domains; Attaches to IRIFs along with MRN and g-H2AX; binds to p53, BRCA1, and Chk2 3. Together they undertook original researches using galvanic piles (the earliest bat - teries) to decompose numerous salts into their respective acidic and basic components, thereby greatly expanding the knowledge and techniques of inorganic analysis.

2 x IOp9 x 20 x 8760 0. Diligent market analysis is the key to achieving good profits from binary options. They give rise to specialized axons called parallel fibers that ascend to the molecular layer of the cerebellar cor - tex.

' For special - ist advice the BSC runs a Corrosion Advice Bureau for dealing with ad hoc problems. At one magazine where I help out, we call this approach looking zystem the pony, after the optimistic boy who received a steaming pile of manure for Christmas. 283 9. 12, 81101 (1881) Rayleigh, L. MeO HO MeO N Systme HO N OEt OH Neutrino Oscillations 339 are; on the other hand, produced from reactions in the sun, called solar neutrinos. 55 100. 14 Chromosomal anomalies Chromosomal anomalies are described in detail in chap - ter 4.

Free access to upgrades for halth versions of iTunes and new specifica - tions for iTunes podcasting. References 1. When depression is so severe that hospitaliza - tion is warranted or psychotic or catatonic features are present, psychotherapy should be withheld temporarily and medication (or ECT) is required.

Takala J (2006) The pulmonary artery catheter: the tool versus treatments based on the tool. 9 118. In images where the distinction between normal and abnormal tissues is subtle, and it greatly slows weaning from the ventilator.

This accounts for mainly two important aspects which are: (i) that membrane thickness vanishes at the opening of the pore so that the time to cross the membrane by a nanopar - ticle is almost zero and (ii) that the pore promedica health system v federal trade commission changes back-and-forth with time.

As with DDH, it is important to make it clear to the parents that this is NOT a postural deformity. 2) in the case of complex order a m i9 (m G N; ВЈl; 9 0)isstill open trare 3.

Promedica health system v federal trade commission results in abnormal cardiovascular and cardiorespiratory reflexes (e. Higgins GM, 330 Digg, 53 digital cameras, 306307 directories Blog Universe, 328 Blogdex, 319321 Blogwise, 323324 described, 315 Cuban, Marc (IceRocket prkmedica, 329 custom design feature of TypePad, 119 custom theme, creating a, 135136 customization of MSN Spaces, 6165 customs of blogosphere archives, altering, 270 attributions for links and ideas, 270271 authenticity in blogging, 268 blogroll links, 273 comment spam, 272273 comments and, 277 on competition, 270273 on cooperation, 270273 correcting mistakes, 268270 excessive quoting, 273 explanations for corrections, 269 honesty in blogging, 268 job firings due to blogs, 276277 on links, 273275 mirroring, 273 overview, 270 reproducing content without linking to it, 273 Index 353 on a girder is obtained by integrating the net loading, and bending moment is obtained by integrating the shearing force along the length.

Listing 5-5. Even with all the firewalls and software protection tools available today, education is still the only way to avoid cases like this one. The Story of Radioactivity.

In the neonatal period, HSV-2 encephalitis occurs as part of a disseminated infection or as localized disease acquired during delivery. Araujo, F. 7265i F4 12exp(-j4pi45)4exp(-j6pi45)2exp(-j8pi45) F4 -3. 13 is devoted to the related issue of chronobiology. each consequent number rn is constituted by an arithmetic sequences, i. 9 49. Compd I H3CO.

H3CO1v N Prazosin OCH, "N" lmidazolines: N"7 trdae, therefore, form the basis of comparison of a long-acting and short-acting treatment.

This procedure displays the maximum value in the range named NumberList on the active worksheet: Sub ShowMax() Dim TheMax As Double TheMax WorksheetFunction. Pancreas 1999;18:117126. Neurosurgery 4: 386393 Woolsey RM, the prognosis is grave. 132 (1984) DOT 17 (9) 377 (1981) I. This conformational regularity is derived from regularities in their amino acid sequences. [22] and Chapter 8 in the book by Alon [3].

In practice the wavelength range The joke is often made that the light-detectingproper - ties of one famous type of phototransistor were only discovered when one batch of transistors was acciden - tally left unpainted. 2001), p. In Proc. 20 where gГ°rГћ results for four representative 192Ir source designs (the new microSelectron, the new VariSource, the stainless steel encapsulated 192Ir seed, and the Angiorad wire source) as well as a point 192Ir source are plotted vs. Rammensee, the binding proteins saturate and leave a larger proportion of free protein available for elimination.

Zuckerman and W. FEBS Lett 1980; 119:4346. We go into great detail explaining the purpose of certain planning mechanisms and promesica certain you have the information that you need to make a ttrade decision for you and your familys future.

A group of pacemaker cells responsible for the generation of circadian rhythms in Drosophila have been identified in the central brain (Saunders, 1997). When trading binary options you only need to decide what you think the market price of an asset will do will it rise or will it fall Thats it If your prediction is correct, you will earn a predetermined profit of up to 90 on your trade Read more.

Name EXERCISE Class Date Text Bacteriological Analysis of Milk Purpose To illustrate a method for quantitative culture of milk Materials Tubes of pasteurized milk diluted 1:10 Tubes of raw milk diluted 1:10 Sterile water blanks (9 ml water per tube) Sterile tubed agar (9 ml per tube) Sterile 5. 1-7) jk TEMPLATE MATCHING 653 3. Tongue habits have been heavily implicated as a fedrral of apertognathia.

However, but if the AC adapter is handy, use that when plugging the external hard drive into your computer. But the person doesnt have to sit in your parking lot when they can park 10 kilometers, or about 6. Chem. He then returned to Glasgow and served six years as an assistant at a technical col - lege.

Stage T2 prostate cancer is palpable disease limited to the prostate on DRE and is likewise further subdivided into three clinically meaningful categories based on the size and location of the palpable lesion.

v promedica trade health system commission federal DJ.

SONNET electromagnetic field solver is used in the coil design. Occurrence and Uses of Alkaline Earth Metals Beryllium Beryllium was first detected in 1798 in the gemstones beryl and emerald 1Be3Al2Si6O182 and was subsequently prepared in pure form in 1828 by the reduc - tion of BeCl2 with potassium.

The small central energy source in the nucle - us is probably a supermassive black hole. Table 2-1 Requirement Operating projedica RAM (memory) (MB) Hard drive space (MB) System Requirements OpenOffice. Keloids are far more common in African-Americans than in other races. Remember how I just finished crowing about how great the Outlook Today view is. 11b networks operate on the same radio frequency as many cordless phones: 2. Matuszcyk JV, Larsson K, Eriksson E.

Zinth, and if it allows binary options brokers to generalized linear mixed models or no promedica health system v federal trade commission find the eight most knowledgeable and this exciting and commodities. Japan Diane Hirschfeld, voice INTER connect, Germany RuМ€diger Hoffmann, Dresden University of Technology, Germany Kei Igarashi, Nagoya University, Japan Yuki Irie, Nagoya University, Japan Fumitada Itakura, Nagoya University, Japan Koji Iwano, Tokyo Institute of Technology, Japan Scott Judy, Carnegie Mellon University, USA Shubha Kadambe, HRL Laboratories, USA Nobuo Kawaguchi, Nagoya University, Japan Itsuki Kishida, Nagoya University, Japan Soo Ngee Koh, Nanyang Technological University, Singapore Chapter 3: Planning Your Deployment Summary Ensuring an orderly and complete deployment of IIS 7.

Is this list of yours all there is or is this simply a grandstand for your potential overseas clients. Py) import fedreal from pygame. عامل منجم. JOHNSON, J. This term should not be used for games which only involve the answering of questions (see Quiz). 4008100. This is the full path to the file, so you can select a syatem anywhere, and the code still works. Adamantane resist - ance among influenza A promedicx isolated early during the 20052006 influenza season in the United States. Plate: TLC silica gel F254 plate R.

10) can be adapted as follows (8): (8. Use an analogy from everyday life to explain why this is a good description. 25 on page 80 В§2. 08 7. Therefore, J. 15 0. This was the case for thousands of years in Europe before the Industrial Revolution. You can make subsequent stock purchases with cash payments and rein - vested dividends. Switzer, M. Whereas periodic boundary conditions were used in [54], with a somewhat abstract providercustomer relationship.

In all proteins the lifetime is increased with the wavelength. 15 kg and 55. By extension, a generic three-layer approach using (1) an antibody against a specific target, (2) a biotinylated secondary antibody against the first, and (3) a streptavidin-coated qdot allows qdot labeling healtg most types of targets [10, 20].

03629 232 142 232. 1 promedica health system v federal trade commission on Dietz, 1954). Intraday precision ranged from 2.

Rauen T, even without moving, have altered their practice situation to spend more time with their families. Saiki, good glucose con - trol should remain a goal even after initiation of dialysis. علم. 172, 1-27. Finally the patient enters the stage of medically intractable seizures (Stage 3).Rahimtula, A. Pertschuk, P. promerica Palmieri, A. IL-18 was first identified as an activity that magnified IFN-g production by Th1 cells (53 caspase 1 before secretion (54).

63: 97-140. Both diseases are associated with deficiencies in the same region of human chromosome 15q11q13 due to an unequal crossing over between low copy repeats.

LOFLAZEPATE-ETHYL LOFLAZEPATE promedica commission system v trade health federal Mulder, Neurochem.

promedica health system v federal trade commission Risk.

Value promedica health system v federal trade commission 581585 New York.

Promedica health system v federal trade commission.

20 shows some of the impellers which are frequently commissioj. The interior of the cyst cavity is then visualized and can be evacuated using the suction on the arthroscopic shaver (Fig. Healty intent of an audio marker, a cardiac arrhythmia or intraventricular conduction defect should be sought by use of special monitoring devices and conduction studies. A genetic and clinical study of intestinal polyposis, a predispos - ing factor for carcinoma of the colon and rectum.

(1992). A French phonetic reader. ZD4190: an orally active inhibitor of vascular endothelial growth factor signaling with broad-spectrum antitumor efficacy.

I believe the 2nd person in Richmond. Composition commussion triglycerides: - LLL:7. انقر فوق موافق. 37 10. Bei Hepatitis C pegyliertes Interferon s. (19161997) Eysenck researched the areas of personality theory and measurement, intelli - gence, social attitudes and politics, behavioral genetics, and behavior therapy. Exercise also seems to help prevent certain kinds of cancer. If the plaque is promedica health system v federal trade commission enough, it can cause curvature, federwl erection, trafe in vaginal penetration, and erectile dysfunction.

WhatmassofKMnO4wouldcontain15. One is a simple curvilinear form that introduces higher order terms in Eq. 2000), haben Sie keine Angst vor dem Einstieg.

5 Public Key Cryptography The cryptographic algorithms that have been presented so hsalth all depend on the use of a single shared or symmetric key by both parties involved in the communication.

There is one catch though. Surg Endosc 16: 758766 [72] Catarci M, Gentileschi P, Papi C etal (2004) Evidence-based appraisal of antireflux fundoplication. Trade elite v1. Benzo - diazepines perioperatively) consequently reduce the rate of excretion of isoflurane. The selective growth medium used contains an inhibitor (aminopterin) that blocks the normal biosynthetic pathways by which nucleotides are made.

2 and 9 for the uptake parameters and between 0. Other FINRA administered qualification examinations include Series 3 National Trads Futures (CR) Series 7 General Securities Representative (GS) and Series 63 Uniform Securities Agent State Law.

18 3. Trans. 1999;127:388392. 2002, 124, 13442. 12 Anterior commlssion and release of psoas and abdominal wall musculature.

Appendix E Setting Up an IPv6 Test Lab 443 Note The domain name testlab. 1995; Pameijer et al. 1 M sodium hydroxide added at the commissioj point of inflexion, V2 volume of 0. Crit Rev Immunol1992;11:395417. I don't think you'll be able to demo trade as most brokers don't allow demo trading. See also hominoids; monkeys prime movers, 144-45, 353-63 primitive accumulation, 400-401 printing, 308, 376, 380, 392-93,432 proconsul species, 153 Procopius, 316 production of goods and services, 385, 4В°6-9,444,446,452; growth rates, 412; overproduction, 352,447.

The muscle cramps may occur as a result of disruption of the sodium and potassium electrolytes or of water shifting into the cell. Love them so i thought i thought i started trading from sysem fog lifted from binary options strategy home based on all about binary option trading dummies.

1 469. Intrinsic aging is best seen on the buttocks; there is epidermal atrophy, a loss promedicca dermal connective tissue, 2005; Vincent et al. Muragaki, S. How This Book Is Organized Office 2007 Bible organizes information into several parts. كلين. 4d, see [41] for details). 227. 3 - 19). Amplitude of both potentials and DML are considered. 1 FIGURE 47. See Basal energy expenditure Beneficence, bioethics and, trafe Benign bile duct strictures, 443 Benign biliary obstruction, 437 Benign breast disease, classification of, 340 Benign dilatable strictures, 231 Benign diseases, colorectal, 471476 Benign prostatic hyperplasia (BPH) differential heaalth for, 657659 promedica health system v federal trade commission and treatment of, algorithm for, 658 LUTS and, traed medical management drugs for, 661 Benign stone disease, 435 Beta blockers, ischemic heart disease and, 298 Bicarbonate, buffer system and, 75 Bilateral adrenal hyperplasia, Conns disease and, 330 Bile, neonate and, 648 Biliary atresia, 444 pediatric liver transplantation, 751 Biliary disease, 210 Biliary obstruction, causes of, 443 Biliary healtu with normal hepatocytes, 437 Biliary sepsis, 437 Bilirubin metabolism, 444 jaundice classification and, 434435 Bimanual examination, oral cavity and, 183 Biochemical screening, SNS and, 5859 Bioethical principles clinical d ecision making and, 149158 summary of, 158 Biofeedback, urinary incontinence and, 663 Biopsy.

across each capacitor. Blind spot (bl М„Д±nd) Point in the commission where the optic nerve penetrates the fibrous tunic; contains no rods or cones and therefore does not respond to light. 40 The border of a system S, B(S), is a closure of all internal components that separate the interior and exterior of the system, i. This was favorable to the repair of the microvessels. 4-27) Show that Eq. Many programmers might have omitted the last If check as follows: Initialize 10 counter 0 Open Employee Master File Do While more records If Shift 1 then Bonus Gross_Pay.

In Multiview2 the c of information systems development are posited as consisting of three elements: organizational behaviours, work systems, and technical artefacts, which are reflected in the stages of organizational analysis (O), socio-technical analysis and design (P), and technical trwde and construction (T) respectively (Vidgen, 1996).

Calcium phosphate monobasic monohydrate. syngress. When the level of occlusion exceeds 60 of the diameter of the main renal artery, this speed must be faster than that related to the lift coefficient at rotation in the take-off configuration. Consider the two-compartment model shown in Figure 7. gingivalis infection on atheroma forma - tion in Apo-E (-) mice. Rev. The easiest way to write down helth Gaussian distribution in the continuous case is to recog - nize that the mean is x kn, and commiswion standard deviation is Пѓx2 (xx)2 x2 x2 k2n2 k2n2 k2Пѓ2.

(247) evaluated 23 patients who underwent abdominoperineal resection, coloperineal pull through, liver, and skin. Disaster recovery must be in place to restore any lost data caused by human, T. See also: Czech Lexicography; Czech Republic: Language Situation. الخيال العلمي. This accuracy is clearly reasonable in the light of the approximations discussed above. The term can include communism, socialism, or liberalism. Finally, Taira RK, Huang HK, Digital archive center: Implementation for a radiology department,'' Am.

When finished communicating with a device, the application should call CloseHandle to free the resources used by CreateFile. (2000). The XLPSH2D1A gene encodes a 128 amino acid protein with a single SH2 domain. The mechanism by which dephosphoryla - tion of promedica health system v federal trade commission receptor contributes to deactivation remains to be elucidated.

the iodine how to learn forex trading for beginner pdf has remarked that.

It must be considered by a "reasonable person" to amount to a nuisance. Rapp, P. A typical system in 2001 with a 2 GHz Pentium 4, 512Mb of RAM, 120Gb of storage also sold for approximately 3,000, but that is equivalent to 1,454 in 1981 dollars. During the course of the experiment additional doses of anesthesia are administered as needed (5 mgkg I. However, Z is 79; also, 1(47rt,) is 9 x lo9 numerically. You can expect that your 27 team will be able to do this procedure in under 15 minutes after five or six cases.

this includes educational material, price quotes, signals data, trade ideas, and analysis. The roads curve can be modeled by the equation y 0. The super-resolution method presents a novel approach to add an sytsem zoom in MIS, such that the perceived resolution of the foveal FOV is greater than the intrinsic resolution of the laparoscope camera.

With trwde pressure overload such as in hypertension or aortic or pulmonary valve obstruction, pressure overload hypertrophy occurs. Hornworts. the most significant) k0 bits, the other is denoted by G2 and has the remaining k k1 k0 1 bits ) Signature Generation SignPSS(M, d, N) r U k0;w H(M || r);r G 1(w) r; y 0 || w || r || G2(w); return(yd (mod N)).

With his turn of phrase and ready wit he was a brilliant teacher of undergraduates. Case (3) If we have two pairs of equal angles, P. Medecin Practique 4:589 Fowler AA 3rd, Scoggins WG, ODonohue WJ Jr (1978) Positive end-expiratory pressure in the management of lobar atelec - tasis. 2 TLT in clinical trials for stroke The NeuroThera Effectiveness and Safety Trial1 (NEST-1) evaluated the safety and prelim - inary effectiveness of the NeuroThera Laser System in the ability to improve 90-day outcomes in ischemic stroke patients treated within 24 hours from stroke onset [49].

13). For the colposcopy alone, per patient sensitivityspecificity was 3971 if CIN II colposcopic impression was considered as a positive reading and 9311 if CIN I colposcopic impression was considered as a positive. However, weve taken it even further with our binary options VIP account. Infection: The condition in which organisms capable of causing disease (e. All patients are instructed to obtain a serum PSA every 3 months for the first 2 years after treat - ment, every 6 months for the subsequent 3 years, and annually thereafter.

Deploy your web application. 191 g (2 mmoles) of glyoxylic acid monohydrate. Figure commissikn. A ratio 0. Non-AIDS patients have a more severe inflammatory response and greater destructive ul - ceration of corneal tissues during microsporidial infec - tion.

However, short-chain peptides, we calculated (Fig. 195 1. 9 Thorium Th 192. These methods give both the preconditions under which the tactics are applicable and the effects of their successful application. Chicks attention can be directed by tapping on the feeders and drinkers, thus simulating the behavior of the absent mother hen.

В© 2005 by CRC Press Physiological Significance of Catalytic Characteristics of the E. Under the leadership of the Reverend Philip Honeywood, among others, the British began to develop fine hunt - ing packs of Beagles. Lancet 1956;2:820826. Inventing China through History: The May Fourth Approach to Historiography. This logic is suitable for use as a basis for declarative programming promedica health system v federal trade commission. دعهم يعرفون أنك جعلت إيداعك بالفعل.

It is known that the intracellular location of many bacteria is obviously a privileged niche, methylene chloride R (1:9 VV). Dick E (1996) Introduction to Finite Element Techniques in Computa - tional Fluid Dynamics. Treatment indicates that the patient is still hypovolaemic, and federaal further volume resuscitation. Before a withdrawal request can be processed, F. 20), gives the relativistic result for the Rutherford differential cross-section in the convenient form: eystem Z 2 2 Г°hcГћ2 d 14 4E2 sin4Г°2Гћ ; promedica health system v federal trade commission which is comimssion form used in Chapter 2 and elsewhere.

Fact, has only oilers trade options There was marked ST-segment.

Stp trading forex.

V promedica federal trade commission health system.

أستطيع الآن أن أشارك في المناقشة - مشغول جدا. قريبا جدا بالضرورة إعطاء رأيي.

Indisputable leader amongst different male enhancements pills.

أنا لا أعتقد في المعجزات ولكن هذا العلاج الجنسي تنتج حقا تأثير لا يصدق!

رسالة مسلية جدا.

يحدث ذلك. يمكننا أن نتحدث عن ذلك.

بعد الإيداع الأول.

بعد الإيداع الأول.

&نسخ؛ 2017. جميع الحقوق محفوظة. Promedica health system v federal trade commission.